線上健康管理初診表格

全方位健康醫療機構
線上中醫初診問診表
中藥體質評估表
第一部分：個人基本資料
• 全名：
• 出生日期：
• 出生地點：
• 年齡：
• 性別：
• 國籍：
• 職業：
• 電子郵件：
• 電話號碼：
• 通訊軟體號碼：
• 緊急聯絡人：
• 身高：
• 體重：
第二部分：主要諮詢原因
您希望在哪些方面獲得協助？
• ☐ 整體健康維護
• ☐ 免疫力調理
• ☐ 排毒調理
• ☐ 癌症預防／健康優化
• ☐ 壓力
• ☐ 焦慮
• ☐ 睡眠
• ☐ 消化系統健康
• ☐ 疲勞
• ☐ 荷爾蒙平衡
• ☐ 慢性疼痛
• ☐ 其他（請針對各項困擾詳細說明）
請具體描述您的健康困擾：
第三部分：病史
您是否曾被診斷出以下疾病：
• ☐ 癌症
◦ 類型：
◦ 年份：
◦ 曾接受的治療：
• ☐ 糖尿病
• ☐ 高血壓
• ☐ 高膽固醇
• ☐ 自體免疫疾病
• ☐ 甲狀腺疾病
• ☐ 慢性感染
• ☐ 慢性疼痛
• ☐ 心血管疾病
• ☐ 肝臟疾病
• ☐ 腎臟疾病
• ☐ 消化系統疾病
• ☐ 其他（請註明）：
目前用藥情況：
• 目前服用的西藥（請註明）：
• 營養補充品（請註明）：
• 中草藥（請註明）：
• 過敏史（請註明）：
第四部分：生活方式
（請勾選或說明）
• 抽菸習慣
◦ 從未
◦ 曾抽過（現已戒除）
◦ 目前持續抽菸
• 飲酒習慣
◦ 從未
◦ 偶爾
◦ 每週
◦ 每日
• 運動習慣
◦ 從未
◦ 每週 1–2 次
◦ 每週 3–5 次
◦ 每日
• 睡眠狀況
◦ 極佳
◦ 良好
◦ 差
◦ 睡眠作息不規律？
◦ 入睡困難？
◦ 睡眠中頻繁醒來？
◦ 夜間因小便多次醒來？
◦ 起床時仍感到疲倦？
◦ 多夢、夢境生動或常做噩夢？
◦ 是否使用安眠藥？
第五部分：消化系統健康（非常重要）
您的食慾如何？
• 極佳
• 普通
• 差
您是否有以下症狀：
• ☐ 胃酸逆流
• ☐ 腹脹
• ☐ 脹氣排氣
• ☐ 便秘
• ☐ 腹瀉
• ☐ 排便軟散
• ☐ 便血
• ☐ 噁心
• ☐ 腹痛
• ☐ 食物不耐受
排便狀況：
• 每日排便次數？
• 糞便質地？
• 排便量與型態？
• 是否有異常狀況？
第六部分：中醫體質評估
（請勾選符合的項目，並於旁標註嚴重程度，評分標準為 1 至 10 分）
寒熱傾向
• 平時感覺：
◦ ☐ 偏冷（怕冷）
◦ ☐ 偏熱（怕熱）
◦ ☐ 寒熱交替
• 手腳：
◦ ☐ 冰冷
◦ ☐ 溫暖
◦ ☐ 燥熱
• 是否容易出汗？
◦ ☐ 是
◦ ☐ 否
• 是否有盜汗（夜間入睡出汗）？
◦ ☐ 是
◦ ☐ 否
• 是否容易口渴？
◦ ☐ 是
◦ ☐ 否
痰濕體質 您是否經常有：
• ☐ 痰多黏稠
• ☐ 口水黏稠
• ☐ 身體沉重困倦
• ☐ 腦霧（思緒不清）
• ☐ 頭暈
• ☐ 胸悶痰阻
• ☐ 慢性鼻竇問題
• ☐ 體重過重
• ☐ 飯後特別疲倦
• ☐ 皮膚油膩
• ☐ 頭皮容易出油
• ☐ 多發性脂肪瘤
• ☐ 經常長囊腫
火熱體質 您是否有以下症狀：
• ☐ 口腔潰瘍（嘴破）
• ☐ 口臭
• ☐ 痤瘡（青春痘）
• ☐ 面色潮紅
• ☐ 煩躁不安
• ☐ 容易發怒
• ☐ 口苦
• ☐ 口乾
• ☐ 便秘
• ☐ 小便深黃濃稠
• ☐ 牙齦出血
• ☐ 眼睛充血發紅
• ☐ 體內頻繁發炎
• ☐ 皮膚出疹
氣虛體質
• ☐ 容易疲倦
• ☐ 精力低落
• ☐ 說話聲音低微無力
• ☐ 呼吸氣短
• ☐ 容易感冒
• ☐ 食慾不振
血虛體質
• ☐ 面色蒼白
• ☐ 頭暈目眩
• ☐ 皮膚乾燥
• ☐ 掉髮脫髮
• ☐ 指甲脆弱易斷
• ☐ 記憶力減退
陰虛體質
• ☐ 盜汗（夜間出汗）
• ☐ 口乾
• ☐ 咽喉乾燥
• ☐ 夜間感到燥熱
• ☐ 五心煩熱（胸口、手心、腳底發熱）
• ☐ 眼睛乾澀
陽虛體質
• ☐ 極度畏寒怕冷
• ☐ 身體水腫
• ☐ 小便頻數
• ☐ 大便溏薄軟散
• ☐ 性慾減退
氣滯血瘀體質
• ☐ 慢性疼痛、麻木或腫脹
• ☐ 體內有腫塊或增生物
• ☐ 經血有血塊或子宮肌瘤
• ☐ 容易瘀青或慢性瘀血
• ☐ 嘴唇或指甲呈紫暗色
• ☐ 經前症候群
• ☐ 經血顏色暗深
• ☐ 胸悶胸痛
• ☐ 便秘
• ☐ 經常嘆氣
• ☐ 脹痛
• ☐ 刺痛
• ☐ 頻繁發炎
• ☐ 情緒鬱結不暢
內風體質
• ☐ 頭痛或眩暈
• ☐ 頭暈目眩、定向感差
• ☐ 情緒多變或疼痛位置游移不定
• ☐ 身體、手部有顫抖震顫感
• ☐ 頭昏目眩、輕飄感
• ☐ 易怒煩躁
• ☐ 頸項僵硬
• ☐ 肌肉痙攣或抽動
• ☐ 肢體麻木
• ☐ 抽搐或痙攣發作
• ☐ 顏面神經麻痺或半身不遂
第七部分：心理與情緒健康
• 請評估您的壓力程度（評分：0 至 10 分）：
• 請評估您的情緒健康狀況（評分：0 至 10 分）：
您是否規律練習以下項目：
• ☐ 冥想
• ☐ 瑜伽
• ☐ 氣功
• ☐ 呼吸調息法
• ☐ 祈禱
• ☐ 其他（請註明）：
第八部分：癌症風險與預防問卷
備註：本部分旨在評估可能影響整體健康與預防策略的生活方式及醫療因素，並非癌症篩檢或醫療診斷工具。
您是否有以下疾病的家族史（家族中有病史者請勾選）：
• 乳癌
• 大腸直腸癌
• 肺癌
• 攝護腺癌
• 卵巢癌
• 肝癌
• 其他（請註明）：
您是否曾被告知患有以下情況（若符合請勾選）：
• 大腸息肉
• 人類乳突病毒感染
• 慢性乙型（B型）或丙型（C型）肝炎
• 巴雷斯特食道症
• 慢性發炎性腸道疾病
• 其他癌前病變（請註明）：
生活習慣因素（若符合請勾選）：
• 抽菸史
• 規律飲酒習慣
• 肥胖或近期體重顯著增加
• 缺乏體能活動
• 飲食中蔬果攝取不足
• 經常食用加工或煙燻食品
• 經常在無防曬保護下過度曝曬陽光
近期警訊症狀（若有此症狀請勾選）：
• 不明原因體重減輕
• 不明原因體重增加
• 持續性疲勞
• 持續性疼痛
• 持續性不適感
• 持續性咳嗽
• 糞便或尿液帶血
• 吞嚥困難
• 出現新腫塊或局部腫脹
• 持續性發炎
• 排便習慣改變
• 持續性夜間盜汗
• 持續性白天自汗
• 其他經歷的警訊症狀（請註明）：
第九部分：舌診、面診與掌診評估
請上傳兩張清晰的照片，以及一段長度約 5 至 10 秒的舌部影片：
• 舌部（自然光線下拍攝，進食前）
請上傳其他照片：
• 臉部（正面）
• 臉部（左側面）
• 臉部（右側面）
• 手掌（左手）
• 手掌（右手）
第十部分：調理目標
您希望透過調理達成的三大主要健康目標為何？ 其他補充：
第十一部分：知情同意書
本人確認據本人所知，上述所填寫之所有資訊皆屬真實且完整。本人理解中醫藥為常規醫療之輔助療法，並不能替代急診或專科醫師之常規醫療治療。若本人的健康狀況或用藥情況有任何變更，本人同意即時主動告知李醫師。
• 姓名：
• 簽名：
• 日期：
如有任何其他疑問、問題、顧慮或備註，請於下方註明：